불송치 결정 이의신청서

□ 신청인

성 명		사 건 관 련 신 분	고소인
주 민 등 록 번 호		전 화 번 호
주 소			전자우편

□ 경찰 결정 내용

사 건 번 호
죄 명
결 정 내 용	불송치(혐의없음)

□ 이의신청 이유

□ 이의신청 결과통지서 수령방법

종 류	서 면 / 전 화 / 팩 스 / 전 자 우 편 / ▣ 문 자 메 시 지

.     .     .

신청인                   (서명)

경찰서장 귀하